Bulletin d'Adhésion - Cyclos Faverges

Informations personnelles

Civilité * Madame Monsieur

Nom *

Prénom *

N° de licence

Date de naissance (jj/mm/aaaa) *

Email *

Téléphone mobile *

Adresse

Adresse *

Code postal *

Ville *

Cotisations et garanties d'assurance

CATEGORIE	PETIT BRAQUET (A)	GRAND BRAQUET (A)
Encadrants	-- €	-- €
Adultes 18-25 ans	-- €	-- €
Enfants	-- €	-- €

OPTIONS ASSURANCES GARANTIES	Petit‑Braquet	Grand‑Braquet
Responsabilité Civile	Oui	Oui
Recours et Défense Pénale	Oui	Oui
Accident Corporel	Oui	Oui
Assurance Rapatriement	Oui	Oui
Dommage au casque	Oui	Oui
Dommage vélo	Non	Oui
Dommage GPS (1)-	Non	Oui
Dommage équipements vestimentaires	Non	Oui
(1) Les smartphones sont exclus de la formule Grand-braquet

Type de pratique

ROUTE VTT

Constitution du dossier d'adhésion au club

J'ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entraîner un risque pour ma santé et/ou pour mes performances. J'atteste sur l'honneur avoir déjà pris, ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l'une des questions des différents questionnaires.

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Je signe la notice d'information de l'assureur *

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Engagements

Je m'engage à respecter scrupuleusement le Code de la route, les statuts et règlements de la Fédération française de cyclotourisme, les statuts du club et les informations de ce dossier d'adhésion *

J'accepte de recevoir les mails d'information de mon club ou de la Fédération et ses structures

J'accepte l'utilisation et l'exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion de la Fédération. (Obligatoire pour l'affichage de la photo sur la licence) *

Signature manuscrite

Date *

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